martes, 8 de febrero de 2011

Adiós al clopidogrel, comienza la era prasugrel

Se estaba viendo venir. La aparición del genérico de un medicamento es su muerte anunciada. El heredero está esperando su oportunidad, y por fin, ha llegado. ¡ El clopidogrel ha muerto, viva el prasugrel !
Los ensayos clínicos de prasugrel versus clopidogrel se han ido publicando desde 2007. Se han publicado numerosas evaluaciones del nuevo medicamento. Podéis acceder a ellas usando el Buscador de Información Farmacoterapéutica de Ernesto Barrera @ernestob. Una de las que me parece más completa es la de OSANET:
Prasugrel es más eficaz que clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a una intervención percutánea coronaria (ICP) en la reducción de eventos de la variable combinada muerte cardiovascular (CV), infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal o ictus no fatal. Esta disminución está basada en la reducción de IAM no fatal (en parte detectado enzimáticamente), pero sin afectar a la mortalidad CV ni a la mortalidad global en el tiempo de duración del estudio. Los pacientes con diabetes parecen obtener un mayor beneficio con prasugrel respecto a la población global con SCA, mientras que el subgrupo de pacientes con antecedentes de AIT o ictus isquémico no parecen beneficiarse, por lo que está contraindicado. Los pacientes que reciben prasugrel tienen un mayor riesgo de sangrado, incluyendo hemorragia mortal. Los pacientes con edad igual o superior a 75 años y/o peso inferior a 60 kg tienen un riesgo incrementado de hemorragia, por lo que no se recomienda su uso. Existen dudas sobre una posible asociación entre  PRA y riesgo de aparición o progresión de tumores sólidos.
El balance beneficio/riesgo/coste del tratamiento con prasugrel en pacientes con SCA sometidos a una ICP es bajo. No obstante, hay una serie de subgrupos  de población que podrían beneficiarse: diabéticos, pacientes en tratamiento con clopidogrel que presentan trombosis del stent, y pacientes con infarto de miocardio agudo sin elevación del ST (IMEST) en los que es necesaria una ICP inmediata, siempre que pesen más de 60 kg y sean menores de 75 años. 

¿En base a estos datos se va a decidir iniciar o cambiar tratamientos de clopidogrel a prasugrel? Las decisiones terapéuticas no son nada fáciles. El beneficio y el riesgo están siempre en una balanza inestable. ¿Esa ligera mejora con ese ligero incremento del riesgo justifica iniciar el uso de un nuevo fármaco, fuera de los ensayos clínicos? ¿se le hace participar al paciente de esta decisión? ¿es capaz el paciente de entender o valorar las diferencias de beneficio y de riesgo que esa decisión conlleva? 

8 comentarios:

  1. Vicente, eres imprescindible para la Medicina y para los residentes.

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  2. Muchas gracias. Tu texto de Bariloche va camino de ser un texto clásico para todos.
    Saludos

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  3. Ejemplo claro de lo que yo llamo Medicina basada en la invidencia. Es decir, cada uno recetará 'al libre albedrío', sin habernos leído la mayoría ni siquiera la ficha técnica ni las indicaciones de un fármaco.

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  4. Ni siquiera eso, Gerineldo. Es probable que Clopidogrel practicamente desaparezca del escenario terapéutico español. Y para ese relevo Prasugrel contará con apoyos tales como la prescripción "repetida", "delegada" e "inducida". O más claramente, la actuacíón como vectores, sobretodo comerciales, de una parte de la asistencia especializada, los think tank terapéuticos y los creadores de opinión en ese campo. El resto, salvo restricción de uso por problema grave de seguridad del medicamento, es previsible y conocido por analogía con situaciones similares.

    Toni Bayón

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  5. en este tipo de decisiones es donde se evidencia la diferencia entre el buen profesional del caradura aprovechado.cuanto me va a untar el del prasugrel??

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  6. Hombre Vicente:
    Parece mentira! En tus balances riesgo / beneficio no hablas nada de las agencias de viajes que tambien tienen que vivir. En un calculo casero que hice hace unos meses (http://soportevitalextremadura.blogspot.com/2010/11/omeprazol-esomeprazol-clopidogrel.html)la diferencia a favor del "Prasu" es de 50 pavos al mes ( ¿ para alguna excursioncilla da, no?

    Saludos y gracias
    JAC

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  7. Para mí la cuestión es la creciente dificultad en las decisiones clínicas a tomar, en las distintas enfermedades
    valorando efectivamente riesgos y beneficios, al tener tanto fármaco disponible.
    Al ejercer la medicina preventiva actual, todo es susceptible de tratarse y por eso se toman cada vez más medicinas.
    Pero además no se valora, ni por el paciente ni por la administración, el esfuerzo y responsabilidad profesional que supone, y las ayudas para formación y la relación entre MAP con otros especialistas, rotaciones por diversos Servicios etc., brillan por su ausencia. Somos simples robots aplicando lo Sanitarimente correcto.
    Saludos.

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  8. ¿Donde será el próximo congreso de CArdiología, en Villa Certosa?

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