sábado, 30 de agosto de 2014

Poca vergüenza

Las campañas de promoción de los nuevos medicamentos cada vez son más selectivas y buscan tener un gran impacto en los medios de comunicación generales. El paciente es el objetivo: convencerlo de la necesidad de ese nuevo fármaco, incluso si su médico es reticente a recetarlo. Las redes sociales son el nuevo nicho de la influencia. La confianza que los médicos puedan tener en los otros médicos que escribimos en blogs y redes sociales es buscada de manera directa e indirecta.
La manera directa de hacerlo es ésta: preguntarte cuánto cuesta que hables bien de ellos.
Realmente asqueroso.
Un poquito de ética de estas empresas y de quiénes les contratan sería deseable. 
Las malas prácticas de alguna industria farmacéutica no han desaparecido aunque se vea menos. 



viernes, 29 de agosto de 2014

jueves, 21 de agosto de 2014

Las cirugías necesarias pero inaccesibles

Tumoración oreja
Una de las principales dificultades sanitarias en los países africanos es el acceso a los servicios quirúrgicos. Los hospitales con dotación razonable quirúrgica son muy escasos y situados en las grandes ciudades. En las cirugías urgentes, el centro de salud disponía de una ambulancia (traída de España) que se utilizaba, sobre todo, para el traslado de mujeres que precisan cesáreas (no hay parto instrumental) y accidentes u otras patología graves. Los pacientes que tuvieran una indicación quirúrgica no urgente debían asumir el coste del traslado, estancia y pago por la cirugía necesaria por sus propios medios, una vez que el enfermero realizaba el papel de derivación.
Tumores como el de la paciente en la oreja - se agradece ayuda de dermatólogos para definirlo ¿liposarcoma? -, hernias inguino-escrotales de gran tamaño, sospecha de carcinoma tiroideo... entre otras lesiones que me encontré y que eran susceptible de abordaje quirúrgico para su diagnóstico y tratamiento, quedarán en los pacientes sin posibilidad de solución.

Hernia umbilical no reducible
Las hernia umbilicales son muy frecuentes en los niños africanos. Se estima que son ocho veces más frecuentes que en los bebés blancos. La mayoría pueden revertir a los 3-4 años de edad, pero en otros quedarán de forma permanente. Es bastante raro que den complicaciones, pero la induración y la imposibilidad para reducirla manualmente aumenta el riesgo de complicaciones. En esta niña, la manipulación de la hernia era dolorosa y la madre nos comentaba el aumento de su tamaño y las quejas de la niña. Incierto futuro.

Dentro de las tareas de cooperación sanitaria, las quirúrgicas son de las más importantes. La escasez de médicos cualificados es uno de los grandes problemas sanitarios en toda África.

miércoles, 20 de agosto de 2014

Estampas de Kafountine (III)

Cielo antes de la tormenta

Descarga del pescado en la playa

Muchachos en el embarcadero

Isla de Bonne
Todas las fotos tienen alta resolución. Se ven mejor pinchando sobre ellas.

martes, 19 de agosto de 2014

Las enfermedades crónicas también matan en África

Consulta en Kafountine

Más de la mitad de las personas adultas (más de 40 años) que he atendido en Senegal presentaban cifras muy elevadas de tensión arterial. Muchas de ellas sabían del problema y ver al médico blanco había sido el motivo para pedir la cita. La mayoría tomaban o habían tomado captopril. Era el medicamento más utilizado. Sin embargo, sabemos que los niveles de renina en la población de raza negra son inferiores y la eficacia de los IECA-ARAII es menor. Los otros antihipertensivos disponibles en la farmacia del centro de salud  eran el amlodipino y la furosemida como único diurético. Los pacientes debían pagar por estos medicamentos. Lo habitual era una toma irregular u oportunista ante síntomas como la cefalea. La impresión global es que la hipertensión no está tratada de forma crónica y sus consecuencias como causa de muerte precoz está presente en la sociedad.
La diabetes también existe en África. Es demasiado simplificador asociar la diabetes del adulto a las sociedades del bienestar. Kafountine es una zona de costa con abundante pescado y sus habitantes están correctamente nutridos. Allí, lo que falta es un mayor consumo de fibra vegetal. Los hidratos de carbono y el pescado es la base alimenticia. En la consulta atendí a bastantes mujeres obesas. Una de ella, con cerca de 40 años contaba los signos clásicos de la diabetes mellitus: poilifagia, polidipsia y poliuria. Le solicité una glucemia y presentaba 5,09 gramos/l. En esa zona de Senegal no hay insulina disponible, salvo en el Hospital a 2 horas y media en coche. Solamente sulfonilureas.

La discapacidad producida por las cataratas es enorme. Con unos 60 años de edad, muchas personas sufren cataratas avanzadas con ceguera. La solución quirúrgica es posible previo pago, algo que es inviable para la mayoría de los pacientes. 

Las enfermedades crónicas crecen en África a medida que va aumentando la esperanza de vida; sin embargo, queda lejos de alcanzarse un abordaje eficaz: con fármacos, adherencia al tratamiento y un seguimiento correcto, Por el lado positivo, el tabaquismo está poco presente. Hay un rechazo social al mismo por razones culturales, además del coste del mismo. 

¿Sabéis cuál es la principal adicción que tienen los jóvenes?: el teléfono móvil. Ahí gastan mucho de sus escasos recursos económicos.

Abuela ciega y su nieto

sábado, 16 de agosto de 2014

viernes, 15 de agosto de 2014

Estampas de Kafountine (I)

Muchachos bajo la lluvia

Atardecer sobre el Atlántico

Mujeres bajo la lluvia

Barcas de pesca en la playa de Kafountine

jueves, 14 de agosto de 2014

Malaria, malaria... no olvidar la malaria

Realizando test rápido de la malaria

La malaria es la enfermedad infecciosa que produce más muertes y sufrimiento en las poblaciones africanas a lo largo de todo el continente. Es una enfermedad similar a tantas otras: fiebre, escalofríos. vómitos leves, diarrea leve, cefalea. Otros gérmenes puede producir los mismos síntomas en sus fases iniciales. Tradicionalmente en África, toda fiebre ha sido tratada como malaria (como nuestro gusto por los antibióticos en procesos virales autolimitados), lo que ha provocado que la resistencia del Plamodium falciporum a las artemisininas sea la mayor amenaza a corto plazo para el tratamiento de la enfermedad. Un reciente editorial del NEJM lo recordaba: Treatment of Malaria. A Continuing Challenge. La confirmación de la malaria, hoy en día es el requisito para tratar con antipalúdicos. La sensibilidad de los test rápidos existentes garantiza una buena práctica clínica. La OMS recomienda su utilización generalizada para disminuir el impacto de las resistencias. 
Este año he atendido menos pacientes febriles que en mis estancias en Gambia y Ghana. Todos eran menores de 14 años y tenían malaria.
La protección con mosquiteras impregnadas durante la noche es la medida preventiva más eficaz de todas. Su uso generalizado disminuiría la incidencia de la enfermedad; sin embargo, la convivencia habitual con la malaria hace que mucha gente considere como normal sufrir periódicamente la enfermedad. Incluso los occidentales que  habitualmente viven allí relajan las medidas de seguridad para disminuir la posibilidad de picaduras de insectos.

Existen otras picaduras de difícil prevención como las realizadas por los sand flies (jejenes). Pequeñas moscas que atraviesan calcetines y mosquiteras y tienen especial predilección por los tobillos. Un truco es colocar una fuente de humo (pequeño carbón en ignición) debajo de la mesa por la noche para evitar que se ceben en los tobillos de los comensales. A pesar de ello, me he traído una buena colección. 

La malaria diagnosticada en estadios precoces tiene una excelente respuesta clínica al tratamiento. En el momento actual, es necesario tener el foco puesto en la detección de posibles casos de Ébola pero, tanto en las zonas afectadas como en la libres de la enfermedad, hay que pensar que las enfermedades febriles graves como la malaria, la neumonía y la meningitis van a afectar a niños y adultos en una mayor proporción que el Ébola. Si los servicios sanitarios valoran a todo paciente febril y con síntomas inespecíficos como posible Ébola y se descuida las otras enfermedades, la mortalidad global puede aumentar. En medicina, aprendí hace mucho que lo más frecuente es lo más frecuente. 

Test positivo 

Artesunato-amodiaquina en diferentes dosis por edad y peso

miércoles, 13 de agosto de 2014

El Centre de Santé de Kafountine

La niña más bonita de la consulta en Kafountine

Kafountine es una localidad de unos 25.000 habitantes en la costa atlántica de la Casamance senegalesa, al sur de Gambia. La mejor manera de llegar es volar desde Barcelona a Banjul (capital de Gambia) y desplazarse por carretera (unas dos horas) hasta el pueblo de Kafountine. Llegar a Gambia no precisa visado desde España pero pasar a Senegal precisa de un visado (accesible por internet) de 52 euros por persona.
Nuestra organización, Jatakendeya (en breve con página web desarrollada), contactó con Jaume Gardell que vive en Kafountine desde hace 8 años y gestiona un centro de alfabetización de adultos. Jaume es una persona encantadora y muy integrada en la comunidad local donde vive de forma permanente un pequeño grupo de franceses, españoles y otras nacionalidades. Conoce bien las necesidades de la zona y pidió nuestra colaboración.
Senegal tiene un sistema sanitario formado por pequeños centros de salud, hospitales comarcales y hospitales mejor dotados en las grandes ciudades. La presencia de médicos es exclusiva de los hospitales comarcales y grandes hospitales. Los centros de salud están atendidos por enfermeros al estilo physician assitant y matronas (8-10 partos diarios, sin parto instrumental, si hay problemas traslado en ambulancia de 2 horas a Zinguichor). Para a tender a toda la población tenían una escuálida plantilla de dos enfermeros y dos matronas pagadas por el gobierno central. Para aumentar la dotación, el ayuntamiento contrata a más personas, lo que motiva el cobro de la asistencia. Cada consulta cuesta 1000 CFA (cefas), aproximadamente 1.60 euros. El nivel salarial de aquellos que tienen un trabajo regular en la zona es de unos 40 euros al mes. Las vacunas, la medicación para la malaria, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas es gratuita. El resto de medicación para enfermedades crónicas o agudas debe ser comprada. La medicación disponible es muy básica, por ejemplo no hay insulina para los diabéticos. Cuando hablamos con los responsables de que este cobro era un factor muy limitante en unas poblaciones pobres, a ellos no les parecía una cantidad muy elevada ¿?
Nuestro grupo llevaba 2 cajas llenas de fármacos generales (comprados en Farmamundi): antibióticos, analgésicos, antihipertensivos, cremas corticoideas, antifúngicos tópicos y vaginales, etc. para distribuir gratuitamente a los pacientes que atendiéramos. 
El centro disponía de un ecógrafo en buenas condiciones que nadie usaba. Mis compañeras ginecólogas (Marta García de Málaga y Gema Gálvez de Madrid) lo usaron mientras la corriente eléctrica estaba disponible. Los responsables querían cobrar 3000 cefas por ello, lo que originó una importante discusión. Cuando alguien ajeno al día a día de un centro sanitario en África llega y quiere cambiar lo que no le parece bien debe ser prudente. Nuestra opinión era que estaban abusando de los pacientes a nuestra costa. Su argumento era siempre que sin esos cobros era imposible mantener la estructura y su funcionamiento. Si en España tenemos un debate sobre el copago y el cobro en nuestra desarrollada sociedad, ¿cómo estructurar ese debate en África?

Marta y Gema atendiendo pacientes gestantes
Junto a Phillipe, enfermero y nuestro traductor al francés
Roger  Mercade atendiendo pacientes

martes, 12 de agosto de 2014

África Occidental, más allá del Ébola

Carrera bajo la lluvia en Kafountine (Casamance- Senegal)

Vuelvo de la Casamance senegalesa impregnado del África Occidental libre del Ébola, pero rodeado de informaciones y temores al Ébola.
Los casos más cercanos a la zona dónde yo he estado se situaban a bastantes kilómetros, en la zona norte de Guinea Conakry, fronteriza con el sur de Senegal. En todo el Senegal y en Gambia no se ha diagnosticado ningún caso de Ébola, local o importado. Sin embargo, cada día que pasaba, más gente, sobre todo sanitarios, hablaban del Ébola.
Este brote puede dar al traste con la actividad de mucha gente que realiza tareas de cooperación sobre el terreno. Un grupo de dentistas que iban a llegar a la zona de Kafountine donde estábamos, anularon el viaje en el último momento. Leyendo las noticias de aquellos días al volver, entiendo que el temor se haya ido generalizando en directa proporción a la cantidad de noticias que iban surgiendo sobre el tema. 

Ahora es la época de lluvias en África Occidental. A diferencia de la zona ecuatorial donde la lluvia es casi diaria, en el área tropical, si la época de lluvias es escasa, la posibilidad de sembrar el maíz y el arroz empeora con importantes consecuencias. La deforestación progresiva de estos países va reduciendo cada vez más la estación húmeda. Aún así, son los meses más proclives para la malaria. Esta vez, he atendido a menos pacientes febriles que otras veces, y todos fueron malaria con rapid test positivo. 

La OMS, junto a los gobiernos de la zona, están llenando de carteles las fronteras y los centros sanitarios. Bien poco pueden hacer estas medidas de difusión. Realmente, si llega a extenderse por las zonas libres hasta ahora de Senegal y Gambia (dónde estuve el año pasado), la tragedia será igual de grave de lo que está siendo en Liberia y Sierra Leona. Sistemas sanitarios muy pobres y poblaciones que viven y mueren por el azar de sus vidas.

Justo al escribir esto se conoce la noticia de la muerte del sacerdote español traído desde Monrovia. Mi homenaje a él y a todos los trabajadores sanitarios de la zona que han fallecido al ayudar a los pacientes. 

Iré plasmando mis impresiones en próximas entradas sin aludir más al Ébola.
He estado en el África Occidental libre del Ébola y la vida sigue allí, con sus muchas carencias y sus alegrías. Sus habitantes viven con el temor y la sensación de estar desprotegidos. Como nos decían: si hay Ébola, a los blancos os sacarán de aquí y nosotros nos quedaremos aquí para morir. 

Mi colega Roger Mercade y yo preparando la consulta 
en la Île de la Bonne (manglares de la región de Kafountine)

viernes, 1 de agosto de 2014

Rumbo a la Casamance (Senegal)


Este domingo salgo para la localidad de Kafountine en la Casamance senegalesa. Trabajaremos con unas comunidades aisladas de la región de los manglares y con el hospital local de Kafountine.

Es inevitable que este año vayamos con la sombra de la epidemia del Ébola. No ha habido ningún caso en Senegal ni en la vecina Guinea Bissau, pero la incertidumbre sobre la extensión de la epidemia existe. Indudablemente, no viajaría a la zona con mi hija de 20 años y el resto de compañeros si viera un peligro real y probable.

Las necesidades sanitarias básicas de las poblaciones africanas están muy lejos de conseguirse y la presencia del Ébola va a provocar la disminución de la colaboración de pequeñas ONGs con proyectos locales en estos países. Un daño más a la cooperación en desarrollo sanitario.

¡Hasta la vuelta!

lunes, 28 de julio de 2014

No os metáis con mi paracetamol.....



Se abre la veda contra el paracetamol. Se publica un estudio en The Lancet: Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial (no disponible a texto completo de forma gratuita, aconsejo leer el comentario detallado del NHS Choices: Paracetamol 'doesn't work' for lower back pain), los periodistas lo divulgan en sus medios y la opinión pública concluye que el paracetamol no vale para nada. Me recuerda la noticia del omeprazol y la demencia: tomar omeprazol de forma continuada produce demencia. No porque sea algo habitual, hay que dejar de seguir denunciando lo poco dado a los matices que son muchos medios de comunicación y los temas de salud están llenos de matices. Y cuando hablamos de medicamentos de gran uso y muy populares, mayor motivo para ser especialmente cuidadosos. 

¿Cuánto de ineficaz se muestra el paracetamol en la lumbalgia aguda en este trabajo?

El estudio se realiza en pacientes atendidos en consultas de atención primaria australiana con episodios agudos de lumbalgia, con o sin irradiación, una vez excluidos aquellos de los que se sospechaba clínica secundaria. Presentaban una escala de dolor moderada que no motivó faltar al trabajo. O son muy duros los australianos o aquí consideraríamos un dolor lumbar de baja a moderada intensidad.
Se asignaron tres grupos -cada uno de unas 550 personas- con el paracetamol y el placebo como terapia. Un grupo recibía en uso continuado hasta la recuperación, o al menos durante 3 semanas, 3990 gramos de paracetamol diarios y una caja de "rescate" de placebo. Otro grupo usaba placebo de forma regular y hasta 4 gramos de paracetamol al día a demanda y el tercer grupo recibía de forma regular y a demanda placebo. A todos les dieron un medicamento de rescate: naproxeno para dos días, en el caso del dolor fuera severo tras una semana de uso exclusivo de la medicación asignada a los diferentes grupos previamente descritos. Llama la atención la "generosidad" en el uso de 4 gramos de paracetamol díarios hasta en 4 semanas. Esperemos que ningún paciente estuviera en los grupos de riesgo. En éste enlace se puede repasar bien la toxicidad del paracetamol: Toxicidad por paracetamol del Hospital General Universitario de Alicante.
El tiempo de recuperación de los tres grupos fue similar: 17 días (95% IC 14-19) en los que tomaban paracetamol de forma pautada; 17 días (95% IC 15-20) en los que tomaban paracetamol a demanda y 16 días (95% IC 14-20) en el grupo placebo.
A las 12 semanas, el 85%, el 83% y el 84% de los participantes, respectivamente, se habían recuperado en los tres grupos.
La toma de naproxeno como medicación de rescate solo ocurrió en el 1% de los pacientes durante las dos primeras semanas del estudio. Los efectos adversos referidos fueron muy similares en ambos grupos: 18.5%, 18.7% y 18.5%. El orden es el mismo que describí anteriormente. 
Ninguno de los participantes se ausentó del trabajo.
Entre el 72 y 76% estaban satisfechos con el tratamiento empleado y un 30% usaron otros servicios como la fisioterapia. 

Con todos estos datos podemos ver algunas limitaciones del estudio, como la insólita levedad y tolerancia de los australianos al dolor lumbar agudo; por ello no se puede descartar un posible beneficio del paracetamol en cuadros de lumbalgia aguda más severos. Asimismo, el uso de otros tratamientos como la fisioterapia contamina el análisis.
Llama la atención la similitud del efecto placebo con la medicación, tanto en el beneficio como el riesgo. Es interesante para el manejo de algo tan común como la lumbalgia aguda. Es importante transmitir a los pacientes la necesidad de tener calma y paciencia a la hora de implementar terapias. ¿Cuántos pacientes, si en 24 horas no encuentran mejoría solicitan más y más analgesia?  Lo habitual es la combinación de AINEs y analgésicos simples. 
Con estos datos, podríamos tener como conclusión que sin tomar medicación, siguiendo con las actividades cotidianas, en un plazo relativamente leve, el problema se corrige. Pensemos en cuadros leves, por supuesto, y sin signos de alarma. 

El paracetamol no se merece los titulares que le han puesto. El paracetamol, no es un placebo, como dice el ABC, ni se debe olvidar en el dolor de espalda, en general, como dice EL MUNDO
El paracetamol es un medicamento de uso muy seguro en las dosis adecuadas y en las personas que no presenten factores de riesgo para su sobredosificación. 
Este estudio aporta, en mi opinión, un dato más acerca de lo importante que es mantener la actividad física en el momento que el dolor lo permita, dado los excelentes porcentaje de mejoría que se alcanzan con y sin medicación.
El dolor percibido no lo tratamos con placebo, sino con sustancias activas, solas o en combinación para alcanzar una analgesia eficaz al problema planteado. Y por supuesto, no olvidar que en los procesos dolorosos, poderoso caballero en Don Placebo.

miércoles, 23 de julio de 2014

Del difícil arte de la adivinanza de la duración de la IT

Ben Casey. The man who hated the world 1962
http://comicbookplus.com/?dlid=35873
Casi nada es lo que parece. Bueno, a veces sí. Pero no siempre. Hasta el catarro o la diarrea más evidente puede torcerse en su evolución. En esta entretenida historieta, el paciente, trabajador de la construcción, es golpeado por una pieza. A l principio no le pasa nada. No quiere la "IT". Pero, poco a poco, va sufriendo cambios en la personalidad que le vuelven irascible y violento con su propia esposa y el resto del mundo. En 1962 no había TAC, pero el inefable Dr. Casey sospecha el hematoma subdural, y contra viento y marea, consigue al final realizarle una craneotomía y devolver la felicidad a la bella esposa y al amantísimo paciente, poco antes, un auténtico cabronazo maltratador.
Y es que la cosas nunca sabes por dónde van a salir.

La nueva regulación de la IT ya está en el BOE. Espero que los currantes informáticos de las aplicaciones que usamos en AP a lo largo de los 17 Servicios de Salud se hayan puesto las pilas para poner al día el nuevo modo de realizar los "partes de confirmación". En ellos, el pronóstico inicial tiene un papel determinante. Para ilustrarnos, se habla de unas tablas de estimación teórica de dichas duraciones estimadas por patologías. Ya hay una: Tiempos estándar de duración de la IT: veamos algunos ejemplos.
La colitis, enteritis, gastroenteritis de origen presumiblemente infeccioso 4 días y a la angina estreptocócica 7 días. Si vamos a tumores, vemos cosas muy dispares como que al carcinoma de colon le damos 180 días y al carcinoma de mama 240 días. A la neoplasia maligna de páncreas 120 días. O bien que la leucemia linfoide crónica y la mieloide aguda tengan la misma asignación de 240 días.
Hay curiosidades como atribuir a la hiperlipidemia mixta como causa de IT 14 días de promedio.
Los trastornos mentales son patologías donde la incertidumbre es especialmente intensa y la dispersión de días más amplia: trastorno depresivo mayor 60 días, la esquizofrenia 90 días y los estados de ansiedad 20 días. El abuso del alcohol y el tabaco comparten 4 días de IT y la reacción depresiva 30 días.
La migraña va de 4 a 7 días y la parálisis de Bell a 45 días. El síndrome de túnel carpiano se pone en 60 y la meralgia parestésica en 30.
A la miopía y al astigmatismo le podemos dar 4 días, y al síndrome de ojo seco 14 días.
A la fibrilación auricular 60 días, si es miocardiopatía 90 días, igual que si es trombosis cerebral.

Como podemos ver, los estándares propuestos son variables, y en muchos casos, diría, arbitrarios, aunque se hayan basado en estadísticas previas. Las circunstancias personales modularán en cada caso, el tiempo de IT. Aventurar un tiempo a priori, tiene grandes riesgos de no cumplirse.

sábado, 19 de julio de 2014

Controlando desde el primer día...policía "mutual"

The Young Doctors (1963)
Disponible en http://comicbookplus.com/?dlid=11601
Desde hace tiempo, antes de la aparición de este proyecto de ley, muchas Mutuas llamaban a los trabajadores en IT antes de los 16 días. El caso más ridículo que he conocido fue la llamada a una paciente mía ingresada por una neumonía grave en la UCI del hospital al cuarto día de IT.
Según la Mutua y según la empresa para la que trabaje, las llamadas a los pacientes y las peticiones de informes es más o menos intensa. Además, si el problema de salud está siendo exclusivamente atendido por su médico de familia, es habitual la petición de un informe de "especialistas", se supone que para dar más valor a la necesidad de continuidad o no de la IT. Si un cuadro depresivo, una lumbalgia recidivante o lo que sea, es atendido solo por su MF, parece que tiene "poco peso" en la determinación de la IT.

La gestión clínica de la IT no siempre es fácil. Las múltiples variables que hacen que una persona no pueda seguir con su trabajo habitual  de forma temporal son, a veces, complejas. Un fractura ósea, una cirugía resolutiva, una infección autolimitada son fáciles y no problemáticas. Pero, una ansiedad extrema por circunstancias vitales o laborales; un dolor cronificado de mala resolución y alivio; una enfermedad crónica limitante en una persona que no cumple criterios para tener una incapacidad permanente y que desea seguir activa por razones económicas y sociales; éstas y otras muchas situaciones vitales y laborales abonan el terreno de la incertidumbre. Y no digamos, las IT prolongadas por las ineficacias del sistema sanitario: citaciones alargadas más de la cuenta, esperas quirúrgicas y para pruebas confirmatorias o decisorias. 
Y a pesar de todo ello, hoy, la mayoría de las personas no quieren prolongar su IT. Tienen que incorporarse lo antes posible por el miedo a la pérdida económica y al puesto de trabajo, algo mucho más fácil de ocurrir con la última reforma laboral de este Gobierno. 

En este contexto social, el anteproyecto de Ley aprobado por el Gobierno pone a las Mutuas (Asociaciones de Empresarios) a "controlar" desde el primer día lo que hacemos. ¿Qué significa controlar? Me imagino que llamar al paciente desde el inicio para saber lo que le ocurre o pedir informes al médico de familia responsable de la situación de trabajador de forma muy frecuente. 
Además de ocuparme de la salud del trabajador y de su problema clínico (tiempo) tendré que escribir -lo más detallado posible, lo que pienso, lo que pretendo, si va a durar mucho o poco, con el máximo detalle (+ tiempo, ++ tiempo) casi un informe por visita. No quiero imaginarme si de cada paciente atendido tuviera que hacer un informe detallado: anamnesis, exploración, pruebas complementarias, resultados, juicio diagnóstico, tratamiento, pronóstico evolutivo, medidas a tomar, revisiones... (++++++ tiempo

Otro problema que no tengo claro: ¿y si el paciente no quiere que su empresa sepa lo que le pasa? Parece que esa opción no está contemplada. Estamos desnudos ante nuestros empleadores. Somos sus herramientas y tienen derecho a conocer nuestras intimidades para luego decidir si somos útiles a sus intereses. ¿No hay cláusula de confidencialidad y protección de datos ante las Mutuas? Que la Ley, al final, no permita el acceso directo a la HCE no quiere decir que no vayan a saber lo que le pasa al paciente. Parece obvio.

La nueva redacción de la Ley parte de una premisa de desconfianza de los empresarios y gestores de la Seguridad Social hacia nuestro criterio. Estiman que por este sistema van a a ahorrar 300 millones de euros. Nos están diciendo que la "policía mutual" va a controlar a los trabajadores y a nosotros porque lo hacemos mal y derrochamos el dinero público. Parece obvio que haya una sección de "asuntos internos" que evalúe nuestro uso de la IT. Siempre ha existido: los inspectores de los servicios sanitarios. 

Asimismo, nos ofrecen una reducción de la frecuencia del papeleo, del semanal a otro más estructurado por pronósticos. Bienvenido, pero ello no quita la esencia de que Gobierno y empresarios consideran que necesitan "médicos más duros" que los estrujados médicos de familia

Me preocupan las relaciones con los médicos que trabajan para la Mutuas. Apelo a su sentido profesional para que se comporten con un criterio clínico ajustado. Y sobre todo, en las situaciones límites, ambiguas, delicadas, donde nada es blanco y negro, tengan el principio "in dubio pro reo", tanto para el paciente como para el médico de familia "controlado"

martes, 15 de julio de 2014

Evitando el efecto nocebo

- Doctor, desde que me ha cambiado el medicamento de marca al genérico, noto que me cae peor. Además, cuando me dan el de la caja azul en vez de blanca, peor....
Esta conversación la hemos tenido todos los médicos prescriptores, no una, sino muchas veces. Que si es lo mismo, que si los excipientes.... Realmente, las diferentes sensaciones que tienen los pacientes con estos cambios pueden ser debidas únicamente al efecto nocebo.
Muchos de los efectos adversos que aparecen en la práctica cotidiana son de difícil correlación con el medicamento. En los ensayos clínicos, la tasa de incidencia de efectos adversos puede ser alta y similar a la que aparece en la rama de placebo.
Tanto el cambio de marca a genérico, como la aparición de efectos adversos, aunque sean leves, puede provocar la interrupción de un tratamiento necesario.

El artículo publicado en JAMA: Avoiding Nocebo Effects to Optimize Treatment Outcome repasa de forma concisa el peor conocido efecto nocebo, a diferencia de su antónimo el placebo.
El efecto nocebo se desarrolla en un contexto donde las expectativas negativas del paciente son fundamentales. Dichas expectativas determinan, no solo la aparición de efectos adversos sino también la eficacia terapéutica del mismo. El artículo nos referencia dos estudios interesantes. En uno de ellos, las diferentes expectativas de los pacientes modulaban el efecto de un potente analgésico remifentanil y en otro, el distinto etiquetado de rizatriptan modulaba su efecto terapéutico en las crisis de migraña.
Las expectativas del paciente están moduladas por factores psicológicos con referencias a experiencias pasadas y a situaciones contextuales. Los efectos adversos que hayan aparecido previamente y la falta de eficacia previa generan expectativas negativas.
Pero también existe otro factor interesante que es el "contagio social" Cuando un medio de comunicación se hace eco de algún efecto adverso, su notificación aumenta directamente. Durante años, los fabricantes de los medicamentos originales han intentado desprestigiar a los medicamentos genéricos en los medios de comunicación y directamente, a los profesionales sanitarios. Las expectativas negativas de muchos pacientes, aún antes de usar los genéricos, eran altas y muchos manifestaban su rechazo aduciendo a efectos adversos.

El elemento clave para reducir el impacto del efecto nocebo es la comunicación médico - paciente. Siempre volvemos al mismo punto clave. Para dar información, para tener comunicación empática, para escuchar.... siempre volvemos a reivindicar una medicina personalizada en base a la ciencia y a la comunicación. Con estas herramientas, se ahorraría dinero (mal uso de medicamentos, abandono de tratamientos eficaces...) y mejoraría la satisfacción y confianza de los pacientes en sus médicos y en el sistema sanitario. No veo yo que vayamos por ese camino.

Recomendaciones de los autores del artículo:


sábado, 12 de julio de 2014

Un pseudosuicidio con un pseudomedicamento #NoSinEvidencia12J


Lo hicimos. Sin ningún miedo. Totalmente convencidos de que nos íbamos a tomar una sobredosis de azúcar y lactosa y nada más. Ninguno de los otros componentes de Sedatif PC de Boiron  nos iba a provocar ningún problema diluidos a 6CH, porque no hay nada de nada. Cuarenta comprimidos dulzones y pegajosos en nuestras muelas. De cuatro en cuatro y chupito de agua. Hasta el final. Pasa un rato, nada. Una hora, dos, tres y nada.

Los productos homeopáticos no son medicamentos. Parece que hay que repetir el mensaje principal de nuestra convocatoria. No hay que darle esa categoría a un producto inerte que solo aporta azúcar. Eso no es terapéutica científica, es pura ilusión, fantasía delirante sobre una teoría ilógica, absurda y fuera del tiempo como es la homeopatía.

Ni mezclando con cerveza, el Sedatif ha conseguido amodorrarnos.

Los productos homeopáticos son placebos envueltos en una respetabilidad de medicamento impostada. Parecen medicamentos pero no lo son. Parece ciencia pero no lo es.

Gracias a todos los que habéis participado o manifestado vuestra solidaridad a través de la redes y el hastahg #NoSinEvidencia12J 


En éste enlace podéis ver una galería de imágenes de una agencia de prensa