sábado, 19 de abril de 2014

Semana Santa

Procesión del Santo Entierro. San Lorenzo de El Escorial. 2014
Procesión del Santo Entierro. San Lorenzo de El Escorial. 2014
Concertinas
Lo más parecido a una corona de espinas que podemos ver en la España de 2014 son las cuchillas instaladas en las vallas de Ceuta y Melilla para desgarrar a los africanos que intentan pasar a Europa. A Jesucristo, le pusieron las espinas alrededor de su cabeza para aumentar su dolor y sufrimiento. Ahora, muchos de los que deciden usar las concertinas son cristianos devotos. Las concertinas no disuaden a los que quieren pasar de forma desesperada.

viernes, 4 de abril de 2014

El virus Ébola en el Oeste de África


Desde hace varias semanas, la aparición del virus Ébola en el Este de África, lejos de los sitios donde anteriormente había provocado varias epidemias: República Democrática del Congo, Uganda, República Centroafricana, provoca inquietud y tragedia a las zonas afectadas. Habitualmente, las epidemia se habían localizado en área rurales y pequeñas aldeas, sin haberse extendido a grandes ciudades o haber afectado simultáneamente zonas geográfica distantes como las actuales. En el mapa interactivo de la imagen http://umap.openstreetmap.fr/fr/map/esov-suivi-epidemie-ebola_6356#7/8.966/-9.174 se observan los distintos lugares y los fallecidos por la enfermedad. 

- Guinea: 127 casos sospechosos, 35 confirmados por PCR, 85 muertos. En la capital, Conakry, hay 12 casos con 4 muertos. 14 trabajadores sanitarios han confirmado la enfermedad la enfermedad y 8 han fallecido. Hay 375 contactos bajo observación.
- Liberia: 8 casos confirmados, 5 muertos.
- Sierra Leona: 2 muertos de una misma familia que murieron en Guinea y cuyos cuerpos fueron trasladados a Sierra Leona.
A esto hay que añadir la noticia de hoy de 3 casos sospechosos en aislamiento en Bamako, capital de Malí.
Las noticias de aparición de nuevos focos es continua. Lo anterior es lo confirmado por la Organización Mundial de la Salud.
Nos encontramos con un virus más agresivo que las habituales enfermedades en estos países. La ausencia de tratamiento específico o de vacuna genera más incertidumbre, pero no hay que olvidar que la mortalidad habitual en estos países con sistemas de salud mínimos es muy alta por enfermedades básicas. La propia OMS no plantea, en este momento, ninguna restricción a los movimientos viajeros.
A pesar de su gravedad, el contagio requiere el contacto persona-persona, lo que provoca que su posible expansión esté más limitada.
Esperemos que el brote se controle en breve. Así ha sido en otras ocasiones. Y también, porque ya tengo los billetes para ir en el mes de Agosto a la zona del sur de Senegal marcada en rojo. 

lunes, 31 de marzo de 2014

La "reorientación" de la atención al paciente crónico (IV) y última que ¡ya está bien!


Al llegar a los servicios ofertados aparece un "mix" de ideas, propuestas y otras generalidades que afectan a todo el sistema sanitario. No tiene sentido detallarlas todas. Algunas sí.

- Seguimiento telefónico activo del paciente y seguimiento proactivo del paciente en la comunidad y domicilio 
No sabemos a qué se referirán. En la actualidad, la comunicación entre la familia de un paciente crónico con un alto grado de discapacidad que le impide ir habitualmente al centro de salud, ya se organiza telefónicamente. La enfermera, el médico o los dos tienen el acceso directo de estas familias y, de esta forma, se planifican visitas periódicas de control. Pacientes con un deterioro cognitivo avanzado, discapacidades físicas, etc. Es decir, pacientes que no pueden acudir a la consulta son atendidos y se comunican telefónicamente de forma natural. ¿Es el Hospital el que va a seguir telefónicamente al paciente en su domicilio? Si ésa es la idea, hablemos claro. 

- Unidades Hospitalarias Especializadas
¿Es que no lo son en la actualidad? Creo que sí. Cada servicio clínico o quirúrgico tiene unas tareas bien definidas y especializadas. El paciente crónico necesita habitualmente al "generalista" y ocasionalmente al "especializado". Habría casos en que el seguimiento del paciente con una patología muy específica se debe hacer directamente desde el Hospital, por ejemplo: el paciente en pre-trasplante cardíaco. Tengo varios pacientes y se establece una cooperación correcta. 

- Desarrollo del papel de la atención primaria en las residencias.
Este tema está pendiente desde hace tiempo. La colaboración de los médicos de residencias con el centro de salud más cercano ha ido mejorando con el tiempo de una manera clara y positiva. En la actual estructura de trabajo y horario, atender a 150 pacientes ingresados en una residencia más tu consulta normal es imposible, por eso hay médicos de residencias. Creo que no da más de sí. Reconocer el trabajo de estos médicos y estructurar su conexión con el sistema sanitario es la única salida.

Publicar como una gran idea la estrategia de atención al paciente crónico y que, de esta forma. se va a reducir el ingreso hospitalario en un 30% sin dotación específica y con los recursos disponibles entre el 2015 y 2017 es decir muy poco. 

El "crónico" dará para unos cuantos congresos más y para que sigamos diciendo que hay que "emponderar" al paciente para que sea "proactivo" en su cuidado y de esa manera "gaste menos", que así la sanidad no es "sostenible". Creo que el "engagament" de los médicos de a pie con esta historia es muy pobre, pero puede que a los "innovator managers" les suene bien y den unas cuantas conferencias más sobre el tema. 

domingo, 30 de marzo de 2014

La "reorientación" de la atención al paciente crónico (III)


Seguimos valorando el listado de propuestas que nos presentan en la Estrategia de Atención al Paciente Crónico de la Comunidad de Madrid.
Realmente creo que me he precipitado, pues según la información reflejada en esta noticia, la estrategia no solo es a largo plazo, sino que se va a hacer en el largo plazo:
Sobre los plazos de desarrollo, la estratificación de la población y la definición de roles profesionales será lo más cercano (mediados de 2015), mientras que para las nuevas rutas y procesos asistenciales, la informatización del sistema y el desarrollo sociosanitario habrá que esperar hasta 2016-2017.
- Ayudas a la prescripción, conciliación y control de interacciones.
Es un tema que se lleva trabajando tiempo en distintas comunidades, pero que en la madrileña no se ha hecho nada. Cuando se habla de "ayuda a la prescripción" quieren decir "guías terapéuticas". Tenemos ejemplos en distintas comunidades como: los algoritmos terapéuticos de la Comunidad Valenciana y la integración de la Guía Terapéutica semFYC en el DIRAYA andaluz. Es un tema que ha generado siempre controversia. Todos los médicos agradecemos disponer de herramientas de consulta para recordar una dosis o la primera elección terapéutica en una patología poco habitual; o bien, aprovechar para repasar la globalidad de un tema de la manera que lo facilita disponer en la consulta del UpToDate ahora mismo. Sin embargo, el establecimiento de una serie de barreras informáticas (pasar numerosos clics) para elegir el fármaco o terapia que deseas aplicar, está mal considerado. 
Bienvenidas las herramientas de ayuda que no sean una carrera de obstáculos o una clara coacción prescriptora. Y por supuesto, en todos los niveles asistenciales. 

- Encuestas sobre necesidades y expectativas de pacientes y cuidadores.
No está mal hacerlo siempre, pero pensando en los pacientes más crónicos de todos como son los dependientes, la paralización de la Ley de Dependencia y el gran retraso en su aplicación, no promete que por muchas encuestas que se hagan, éstas sirvan para modificar algo. Y por supuesto, la estrategia de crónicos tiene una clara visión social. ¿Como se equilibra la visión social de la cronicidad con la realidad de la Ley de Dependencia?


- Sistemas de ayuda/alarmas para el control y seguimiento de pacientes crónicos. Telemonitorización domiciliaria. 
Empresas de telecomunicaciones, fabricantes de dispositivos, creadores de software, aplicaciones para teléfonos móviles...la e-health y la m-health llaman a las puertas del negocio del siglo XXI. Todo el mundo quiere mejorar su salud y se abre una nueva vía para emprendedores y visionarios.
Artículos como: la telemonitorización de pacientes crónicos: un éxito, la Homewell-health, son algunos de los muchos ejemplos. Controlar a distancia con aparatos es caro. En tiempo de personas y en material tecnológico. Puede ser interesante para temas muy puntuales: autocontrol supervisado de la anticoagulación, diabetes tipo 1 con terapia intensiva, pero para la inmensa mayoría de los pacientes crónicos dudo que se beneficien de una tecnología que ¿quién va a pagar? ¿el pensionista de 475 euros al mes que no pone la calefacción? ¿el enfermo crónico activo de sueldo menguante? Teorizar o definir un futuro de brillante tecnología sanitaria ante una perspectiva social nada halagüeña suena bastante distópico.

- Registro de Casos Sociosanitarios. 
¿Qué es un caso sociosanitario? Todos somos casos sociosanitarios: enfermedades y contexto social. Francamente ¿que quieren decir? Posiblemente se refieren a los casos más extremos de vulnerabilidad, abandono, aislamiento social, falta de apoyo familiar, etc. Pues sí, hay muchos y los servicios sociales menguantes no van a poder atenderles. Identificarles para ayudarles mejor sería una buena opción. Si quieren, empezamos ya y les paso mi lista de pacientes en esa situación.

Continuará.

sábado, 29 de marzo de 2014

La "reorientación" de la atención al paciente crónico (II)


Seguimos viendo la definición del modelo estratégico que la Comunidad de Madrid quiere dar a su Estrategia de Atención a Personas con Enfermedades Crónicas. 
Las herramientas de las que se dotará dicha estrategia son:

- Estratificación de la población y clasificación según su nivel de riesgo
Este aspecto es crucial, ya que de esta clasificación desarrollada en los países anglosajones deriva todo lo demás. Lo bueno de las clasificaciones es que ayuda a estructurar y estratificar, lo malo es que son simples y por lo tanto, incompletas. La organización sanitaria basada en la atención a enfermedades o problemas de salud crónicos y no a personas que tienen patología crónica, aguda y todo lo que hay alrededor, determina una serie de medidas que no tienen porqué aumentar la eficiencia. Mucho mejor que yo, este tema lo expresó Barbara Starfield y lo recoge excelentemente Sergio Minué en su entrada de 2012: el nuevo becerro de oro.

- Historia clínica electrónica compartida y accesible. 
Vieja recomendación y, desde luego, algo imprescindible para armonizar esfuerzos e información.

- Recursos de apoyo on line para pacientes. 
La información institucional para pacientes no ha sido uno de los logros de nuestro Sistema Nacional de Salud. Los británicos llevan muchos años disponiendo de NHS Choices, your health, your choices, un excelente portal de información sobre recursos, información sanitaria con multitud de apartados como Behind the Headlines sobre comentarios de salud en prensa, entre otras. Animo a los estrategas de la cronicidad y la "agudicidad" (palabra no reconocida pero que propongo para el estudio de lo agudo en medicina) para que copien, imiten y desarrollen algo similar. Soy pesado porque ya he contado que cuando propuse al Ministerio de Sanidad hacer un portal único de información de medicamentos y terapéutica me contestaron que: buena idea, pero no hay presupuesto.
Las aplicaciones que se están desarrollando para teléfonos móviles (m-health) y que están tan de moda, por ahora no cubren este hueco. ¿Van a ser las instituciones las que van a invertir en desarrollar aplicaciones útiles? No lo creo y desarrollarlas cuesta dinero. ¿La población va a pagar por "emponderarse"? No lo creo. Del reciente informe Las mejores APPS en salud en español, del top 10 me quedo solo con dos: Social Diabetes y Ablah.

Continuará.

viernes, 28 de marzo de 2014

La "reorientación" de la atención al paciente crónico (I)


Desde hace años llevamos oyendo hablar del paciente crónico. Frases como "necesitamos adaptar el modelo sanitario a los cambios demográficos y sociales", "el actual modelo no es sostenible", " los pacientes crónicos provocan la mayoría de las consultas en atención primaria, más de la mitad de los ingresos hospitalarios, la mayor parte del gasto farmacéutico", etc. etc. son comunes y se publican en todos los documentos sobre el tema. He revisado los planes de distintas autonomías y son prácticamente calcados. Me voy a permitir revisar lo que hasta ahora ha presentado la Comunidad de Madrid, dado que me afecta directamente. 
Y sobre todo, con el plan previsto se "prevé reducir un 30% de los ingresos hospitalarios". Desde luego, la apertura de nuevos hospitales y las concesiones a 30 años, van a ser ruinosas si este plan tiene éxito.
El documento disponible es una presentación de 15 páginas a modo de resumen de un texto amplio, supongo. Tras la identificación de las áreas prioritarias y la clásica pirámide de riesgo bajo, medio y alto, junto a sus correspondientes niveles de autogestión, gestión de la enfermedad y gestión del caso, podemos ver como se definen los roles para conseguir tan encomiables objetivos.


Esta tabla resumen (pinchad en la imagen para ver los detalles) es un bufé de opciones.
Cuando repasamos los ROLES, vemos que define al Centro de Salud como el eje de la atención al crónico. Imagino que incluye a los médicos de familia, dado que no los nombra ni una sola vez su figura. Veamos las otras figuras que aparecen:

- Enfermera educadora / entrenadora en Autocuidados:
La enfermería de los centros de salud ya realiza esa labor. ¿Se dedicará alguien en exclusiva? ¿Cómo se distribuyen los tiempos y las tareas?

- Paciente activo.
Los pacientes cada vez más participan de las decisiones que afectan a su tratamiento y cuidado. Esa terrible palabra del "emponderamiento" está llena de buenos deseos y pocas realidades. Por ejemplo: la educación diabetológica se realiza en los centros de salud por el médico de familia y la enfermera, desde siempre. ¿Alguien sabe el tiempo que requiere entrenar a un paciente adulto que se inicia en el uso de insulina? Bastante, y se está haciendo.

- Especialista consultor - especialista hospitalario de referencia.
¿Alguien puede explicar como se articula? ¿Cuál es su papel más allá de la consulta externa o el responsable de un ingreso hospitalario? Se ha intentado numerosas veces mejorar y facilitar la relación directa entre el médico de familia y el médico hospitalario para facilitar una consulta rápida sobre un paciente concreto. O bien no hay tiempo, o no hay la estructura. La actual "teleconsulta" en el programa SELENE de mi hospital de referencia es una herramienta muy incómoda y no se ha desarrollado el simple correo electrónico para agilizar estas situaciones. Por cierto. Ni una sola vez en mi vida he recibido una llamada o pregunta de un médico de hospital para conocer las circunstancias clínicas o sociales de un paciente ingresado. Le podía ser muy útil. O bien, igual que yo leo la historia del hospital sin problemas ¿por qué nadie ha pensado en que los médicos y enfermeras del hospital puedan leer la historia del centro de salud?

- Enfermera gestora de casos / enfermera de enlace hospitalaria.
Creo que la enfermería se comunica con la enfermería del centro de salud mediante el informe de alta. ¿Cuáles son las funciones de estas enfermeras? ¿les van a llamar a casa a los pacientes para ver su evolución fuera del hospital? ¿van a intervenir directamente? ¿van a supervisar si en el centro de salud "lo hacemos bien"?

-Equipos multidisciplinares:
Bien

Todo esto tan teórico me gustaría que me lo explicasen con ejemplos concretos para no perdernos en las palabras y los deseos. 

En los días próximos analizaré las herramientas y los servicios. 

martes, 25 de marzo de 2014

Así no puede estar un centro de salud


En pleno centro de Madrid, hay un centro de salud que no presenta las condiciones adecuadas para atender a los numerosos pacientes que allí acuden. Y tampoco presenta las condiciones adecuadas para que médicos, enfermeras y personal administrativo presten sus servicios. La situación se ha denunciado en varias ocasiones y no se han tomado medidas para solventarlo.
Hace una semana, junto con otros compañeros de AMYTS, en calidad de delegados de salud laboral, visitamos el centro elaborando una lista de deficiencias por las cuáles este local era inadecuado para su labor sanitaria.
La entrada es única sin existir salida de emergencia, la puerta se abre hacia dentro y con unas dimensiones que hace muy cuestionable el paso de una camilla de ambulancia. Los problemas de espacio son muy importantes, habiendo consultas donde el paso del profesional y el paciente son dificultosos y manejarse en su interior es muy difícil. El almacén de material clínico tiene una puerta de acceso de 1.5 metros de alto y moverse en su interior no es nada fácil.
La descripción de sus deficiencias es aún más amplia. Por ello, se ha notificado a la Consejería desde el sindicato estas deficiencias para que tomen medidas.
Trabajar y dar servicio a la población en un entorno adecuado y seguro no debería ser una reivindicación.

domingo, 23 de marzo de 2014

#SiempreSinViolencia


Vivimos, y viviremos en el futuro próximo, una conflictividad social al alza. Nadie la desea, al menos en las declaraciones públicas bienintencionadas que realizan políticos y ciudadanos. Sin embargo, la crisis laboral y social que se está desarrollando en nuestro país, y la forma de salir de ella mediante la devaluación interna, la precariedad laboral y la reducción de la deuda pública a costa de los servicios sociales, crea las condiciones de desigualdad favorables a la conflictividad social.
Somos una sociedad desarrollada y con estándares de educación altos para permitir que el debate social y político vaya por cauces democráticos. Parece algo lógico, pero mucha veces, el tono de responsables políticos de alto rango no ayuda a crear ese ambiente. Y aún así, las manifestaciones llevadas a cabo en numerosas ocasiones son y han sido pacíficas. Gente de todas las edades desfila por calles céntricas en ambiente amistoso y reivindicativo. Esa es la manera de actuar, y por supuesto, cuando llegue la hora de votar, saber que es la única manera de que la política lleve un cauce u otro. Aceptar la decisión mayoritaria en las votaciones, no implica no poder abrir la boca para manifestar el desagrado.


Ayer, como todas las anteriores protestas realizadas en Madrid, y en otros lugares, un grupo muy minoritario se enfrenta a la policía, provocándola primero y después en la típica espiral acción/reacción, extiende los destrozos al resto de la ciudad. Ese comportamiento violento, y la a veces indiscriminada respuesta policial, provocan las algaradas habituales. Y esto es así desde tiempos inmemoriales, Tengo la edad y la memoria suficiente para recordar las manifestaciones en nuestra "maravillosa" Transición y los muertos que provocaron. Los que se llevan las manos a la cabeza ahora por los hechos actuales, tienen poco recorrido en su memoria.

Nunca sirvió para nada, ni antes ni ahora, la agresión a la policía y la rotura de mobiliario o de bancos. El mobiliario lo pagaremos con los impuestos y los bancos se lo sacarán a sus clientes, ninguna persona importante de esas instituciones se ve mínimamente perjudicada por esta acción. Y sin embargo, los hechos vandálicos son la excusa perfecta para descalificar y no hablar de las causas que motivaron la protesta: la injusticia, la desigualdad social, el modelo económico.
La violencia no ayuda, perjudica mucho.

Sin embargo, debemos saber que un porcentaje de la población tiene un comportamiento violento y que su modificación no es tarea fácil ni sencilla. En un excelente trabajo, la OMS publicó en 2003 su Informe sobre la Violencia y la Salud. En dicho documento, se analizan y proponen estrategias individuales y colectivas para luchar contra los diferentes tipos de violencia. En este enlace podéis descargar el libro por capítulos. En el capítulo 2: La violencia juvenil, se evalúan los factores y consecuencias de los distintas formas de violencia existentes a esta edad.

A lo largo de todo el mundo, desarrollado o no, las formas de violencia juvenil y callejera existen. En muchos casos, las manifestaciones pacíficas por cualquier motivo, son la excusa para el "desahogo violento" de grupos organizados y espontáneos de jóvenes. Su represión debería ser muy selectiva, algo que en muchas manifestaciones madrileñas no lo ha sido tanto.

Nadie debe tener la mínima duda de que los comportamiento violentos en la calle no ayudan nada a las causas nobles propuestas. Las perjudican y mucho. Y dan pie a que los que propugnan las políticas regresivas que estamos sufriendo se crezcan y se armen de razón.

#SiempreSinViolencia





sábado, 15 de marzo de 2014

Las suaves colinas de Kampala disponible en versión para libro electrónico


"Cuando los combates oficiales de boxeo acaban, empieza otro espectáculo: el boxeo infantil. De forma clandestina, en fiestas privadas de Kampala, se celebran "peleas a sangre". Niños y jóvenes aprendices de boxeadores luchan hasta que en alguno de los contrincantes aparece la sangre. La apuestas mueven el dinero de estas peleas. Nabulungi es una joven boxeadora que luchará por su futuro en un entorno muy hostil."
Un amigo, Raúl Núñez de Arenas, ha tenido la amabilidad y la paciencia de editar mi relato para libro electrónico en las distintas versiones existentes. No solo ha realizado un excelente trabajo técnico sino que ha actuado como corrector y revisor. Gracias por todo, Raúl.

En los siguientes enlaces, los interesados podrán descargarse el texto en versión EPUB y KINDLE para los diferentes lectores.

Versión EPUB 
Versión KINDLE

miércoles, 12 de marzo de 2014

Agua2


Mañana se celebra el Día Mundial de las Enfermedades Renales, llamado Día Mundial del Riñón que como víscera merece todo nuestro apoyo y respeto. 
Las enfermedades renales son de diverso tipo: infecciosas, autoinmunes, asociadas a hipertensión, diabetes, etc, etc. Salvo la insuficiencia prerrenal por déficit severo de aporte de líquidos, la inmensa mayoría no tiene nada que ver con beber agua como medida preventiva. Sin embargo, al hablar del riñón, todo el mundo echa mano del vaso de agua. Además, se nos solicita que manifestemos nuestra solidaridad con los enfermos crónicos renales bebiendo un vaso de agua. 
Por supuesto, los fabricantes de agua embotellada que se apuntan a beber su agua para "prevenir" las enfermedades renales.
Cosas de la mercadotecnia.


sábado, 8 de marzo de 2014

El "milagro" de la homeopatía en La Sexta


Como todos los programas televisivos en los que participo, las intervenciones que luego se publican son muy breves. Así es el lenguaje televisivo. Aún así, el programa me gustó.

Pequeños fragmentos con partes de mi intervención


martes, 4 de marzo de 2014

De los despistes y las defensas



- ¿Preocupada porque tienes despistes?
- ¿Se te olvidan las cosas?
Pues toma NUTRAMENT. Una ampolla de NUTRAMENT fortalece y refuerza tu memoria. 
Recupera tu memoria con NUTRAMENT.

- Dr. Márquez
- Las personas mayores ¿cómo pueden proteger su salud?
Los mayores son personas de riesgo y conviene aumentar sus defensas. Yo siempre recomiendo tomar una ampolla diaria de MASTER PLANT EQUINÁCEA que al contener equinácea y própolis refuerza las defensas de nuestros mayores y protege su salud. MASTERPLANT EQUINÁCEA refuerza sus defensas.

Las cadenas comerciales de radio están llenas de anuncios como estos. Preparados de plantas, suplementos alimenticios que prometen muchas ventajas: la memoria, las defensas.... Mensajes simples y eficaces, de venta en farmacias, herbolarios o internet a precios elevados: Master Plant Equinácea 10 ampollas a 17.60, si hay que tomas uno diarios, tres al mes son 42.80 euros. Nutrament 20 ampollas de 20 a 23 euros.
El bombardeo es continuo. Un programa de Onda Cero como La Brújula repite numerosas veces estos mensajes.

NUTRAMENT contiene:
- Fosfatidilcolina: Neurotransmisor implicado en los procesos de aprendizaje.
- Fosfatidilserina: Componente de la célula cerebral que ayuda a mejorar la memoria.
- Vitaminas del grupo B: Mejoran el rendimiento intelectual



La European Food Safety Authority dice sobre los fosfolípidos y la memoria:
The claimed effect is “mental state and performance”. In the context of the proposed wording, the Panel assumes that the claimed effect refers to memory, learning and concentration (attention), and function of the nervous system. The Panel considers that normal memory, learning capacity and attention, and normal function of the nervous system are beneficial to human health.

As the information provided in the list is insufficient to characterise phospholipids that are the subject of the health claim and as the references provided did not address the claimed effects, the Panel concludes that a cause and effect relationship has not been established between the consumption of phospholipids and normal memory, learning capacity and concentration, and normal function of the nervous system.

En resumen: No se ha establecido que haya relación causa-efecto entre el consumo de fosfolípidos y la memoria, etc.

Es un complemento alimenticio formulado con Própolis, Equinacea, Jalea Real, Vitaminas y minerales con reconocidas propiedades que ayudan a potenciar las defensas del organismo.
Agua, fructosa, jalea real liofilizada (equivalente a 400 mg de Jalea Real) propolis fluido 100 mg, acerola, jugo polvo, polisacáridos de Equinacea purpurea extracto seco (60 mg), Zinc Sulfato, mezcla vitamínica (tiamina clorhidrato, riboflavina, nicotinamida, pantetonato cálcico, piridoxina clorhidrato, D-biotina, ácido fólico, hidroxicobalamina, hidroclorhidra, acido ascorbico, DL-alfatocoferol acetato) aroma de naranja, zumo de manzana, conservantes (sorbato potásico, benzoato sódico)

No se ha demostrado que los productos de equinácea  proporcionen beneficios para el tratamiento de catarros comunes, aunque es posible que haya un débil beneficio de algunos productos de equinácea, los resultados de los ensayos de prevención individuales muestran una tendencia positiva no significativa. Los potenciales efectos son de una relevancia clínica cuestionable.

Los medios de comunicación están inundados de mensajes de productos "preventivos" con una clara carencia de evidencia científica. El bombardeo continuo hace sospechar un volumen alto de ventas de estos productos que permiten mantener esta publicidad continua. Parece necesario transmitir un "sano escepticismo" a la población, y no solo con la homeopatía. 

Estaría bien conocer al Dr. Márquez de Master Plant Equinácea y ver si se le puede aplicar el artículo 65.5 del Código de Deontología Médica que dice: El médico no utilizará la publicidad para fomentar esperanzas engañosas de curación ni para promover falsas necesidades relacionadas con la salud.

domingo, 2 de marzo de 2014

Revisión del uso de opioides ¿necesitamos más?

El pasado jueves 27 de febrero fui invitado a participar en una de las actividades formativas del Departamento de La Ribera de la Comunidad Valenciana. Mi amigo y compañero del Grupo de Utilización de Fármacos de semFYC Vicente Palop, trabaja allí y es el organizador de la Tardes Terapéuticas que van ya por su décima edición. Asimismo, Mara Sempere (residente de último año de MFyC) estuvo rotando conmigo en el mes de septiembre de 2013 y concertamos realizar esta actividad. Ha sido un placer llevarlo a cabo.
El departamento de La Ribera (Hospital y Centros de Salud) es gestionado por una empresa participada por ADESLAS, Ribera Salud y la UTE constructora. Mucho se ha hablado del modelo Alzira. No es el momento ni el lugar de su análisis. En lo que respecta a la gestión de los centros de salud, creo que hacen una buena labor. 
No he cobrado ningún honorario por esta actividad. El departamento pagó mi desplazamiento en AVE a Valencia y una noche de hotel de tres estrellas en Valencia capital. Fui generosamente invitado a comer y cenar por mis amigos del Grupo del Medicamento de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia y Comunitaria. La ausencia del trabajo ha sido a costa de mis días de libre disposición.

La charla la impartimos Mara Sempere y yo. En mi parte me centré en los opioides de uso ambulatorio aparecidos más recientemente: oxicodona; oxicodona/naloxona; hidromorfona oros y tapentadol. 
Hasta ahora hemos dispuesto de opiáceos menores y mayores con distintas formas de presentación: tramadol de acción rápida y prolongada, morfina oral de acción rápida o prolongada, fenatilo transdérmico y oral y buprenorfina transdérmica para cubrir las distintas posibilidades en dolor moderado intenso, de origen oncológico o no.
Se repasan la oxicodona y su presentación asociada a naloxona (la más prescrita en la actualidad). La oxicodona no es superior a morfina ni en eficacia ni seguridad una vez establecida la dosis equianalgésica. La adición de naloxona no evita la utilización de la laxantes. Hay problemas metodológicos como: bajo tiempo de seguimiento, escaso número de participantes y no comparación directa de distintos opiáceos para establecer claras diferencias.
La hidromorfona permite una dosificación una vez al día. Similares comentarios a oxicodona. Llamo la atención que la forma de hidromorfona comercializada como Palladone continus fue retirada por la FDA por su interacción con el alcohol. Se producían absorciones rápidas del medicamento que provocaban grave toxicidad. En Europa está comercializado y el tema se trata en una breve línea en las advertencias de la ficha técnica. La forma comercializada bajo el nombre de Jurnista no provoca este efecto. 
El tapentadol está clasificado en el mismo grupo que el tramadol, aunque se aprobó con receta de estupefacientes. Se comenta la polémica por la publicidad encubierta que destapó Enrique Gavilán en un artículo de El País. El medicamento se ha dirigido a una utilización en el dolor no oncológico, ensayándose en artrosis, lumbalgia y dolor neuropático diabético. No hay ensayos directos que comparen este medicamento con otros opiáceos. La utilización en el dolor no oncológico debe ser especialmente cuidadosa
En el futuro se plantean la combinación a dosis menores de dos opiáceos
La rotación de opioides es necesaria en algunos pacientes. Puede ser la única justificación para una mayor disponibilidad de diversos opiáceos mayores. La morfina, en todas sus formas, sigue siendo la primera alternativa, incluido su coste/efectividad. 



Opioides tardesterap2014 from marasempere

NOTA 3/3/2014: Los precios que aparecen en las diapositivas están desactualizados en alguna de ellas. Aconseja revisar precio actual y hacer las comparaciones oportunas.
Gracias a Demetrio por el aviso.

lunes, 24 de febrero de 2014

El valor y el precio: sofosbuvir


El sofosbuvir (Sovaldi) ha recibido la recomendación positiva de la European Medicines Agency para su aprobación en el tratamiento de la Hepatitis C. Sus datos sobre eficacia y seguridad en el tratamiento combinado con ribavirina y peginteferon alfa, según el genotipo del virus, han precipitado su valoración favorable. Su utilización en ciclos de 12 a 24 semanas produce efectos altamente beneficiosos.
Asimismo, en los pacientes pendientes de trasplante hepático por hepatitis C, ha demostrado reducir el riesgo de reinfección del injerto, situación frecuente que empeora claramente el pronóstico. Esta indicación, no oficialmente aprobada, es admitida como uso compasivo por la propia EMA. En esta situación está un paciente mío que ha tenido la amabilidad de dejarme fotografiar el deseado medicamento.
Realmente parece un gran avance científico pero, ¿saben su precio? El medicamento no está aprobado ni financiado en España. Parece que ya está en marcha un informe de posicionamiento terapéutico por parte de la AEMPS. Por lo tanto, no sabemos el precio final. En EEUU, y me imagino que será el precio de referencia actualmente para la importación como uso compasivo en nuestro país es de:

Coste de Adquisición Mayorista (WAC) 28.000 dólares USA el envase de 28 comprimidos, es decir 1000 dólares cada pastilla, en euros, 728 euros cada pastilla.

Un tratamiento estándar de 12 semanas supondrá 61.152 euros. Un tratamiento mantenido un año, por ejemplo, en un paciente pendiente de trasplante, puede llegar a 265.720 euros en un año. Cifras de vértigo.
El salario mínimo español por jornada completa en 2014 será de 645.30 euros al mes, menos que lo que puede costar este tratamiento por cada día.
Hasta hora teníamos tratamiento caros y muy caros, pero para enfermedades menos comunes que la hepatitis C. Su prevalencia en España es de 1.6 a 2.6% de la población general, casi 900.000 personas presentan anticuerpos frente a la hepatitis C, de los cuales el 70% tiene hepatitis crónica. Con esta cantidad de pacientes potencialmente beneficiarios de esta terapia, el coste de la terapia produce unas cifras de vértigo para los países con una sanidad pública que cubre estas terapias.
La pregunta habitual es: ¿es razonable este precio en base al coste por el desarrollo del producto y a un beneficio "razonable" de la empresa? Y no solo eso, sino ¿es viable poner estos costes en el contexto mundial económico?

lunes, 17 de febrero de 2014

Hay noches en que veo SYSADOAs

Rodilla deformada y rígida en anciano ugandés

No tengo especial obsesión por estos productos. Creo que, simplemente, estaríamos mejor y con más dinero disponible para otras cosas, si dichos medicamentos no estuvieran generosamente financiados por el Sistema Nacional de Salud. Vivimos tiempos oscuros donde deberíamos mirar, y mucho, en que NOS gastamos el dinero, porque SÍ estoy viendo en que NO NOS gastamos el dinero, y no me gusta nada.

Desde hace años, muchas personas han denunciando la poca eficacia de estos productos y su irrelevante papel en la terapia de la artrosis. El Ministerio de Sanidad planteó la desfinanciación de uno de ellos, y ante la reclamación que hicimos muchos de que quitaran todos, dejaron financiados TODOS.

Hace cuatro días, el NICE nos obsequia con 505 concentradas páginas de su documento Osteoarthritis. Care and management in adults. Clinical Guideline CG177 February 2014. Texto amplio cargado de referencias y tablas para la evaluación de las evidencias disponibles. Si vamos al capítulo de los SYSADOAs encontramos, desde la página 164 a la 204 bajo el epígrafe Nutraceuticals, toda la información disponible para llegar a la siguiente recomendación:
16. Do not offer glucosamine or chondroitin products for the management of osteoarthritis. [2014]
Todo el que desee puede entrar en todos los detalles y consideraciones que el amplio documento ofrece.

También en estos días, está disponible un número monográfico de la revista Atención Primaria: Actualización en Artrosis. Atención Primaria. Volume 46, Número Supl.1, Enero 2014. Es un suplemento a la revista. Dentro del monográfico, el artículo Francisco Vargas Negrín, María D. Medina Abellán, JuanCarlos Hermosa Hernán y Ricardo de Felipe Medina. Tratamiento del paciente con artrosis. Aten Primaria. 2014;46 Supl 1:39-61. Dicho artículo es una amplia revisión realizada por distintos miembros del Grupo de Trabajo de Enfermedades Reumáticas de la semFYC. Si vamos al capítulo dedicado a los SYSADOAs, dentro del tratamiento farmacológico del artrosis, encontramos afirmaciones, en general, favorables al uso de los SYSADOAs en el tratamiento sintomático:
Es un grupo controvertido y su inclusión dentro de los fármacos financiados por el Sistema Nacional de Salud discutida, pero su eficacia está avalada por la propia Agencia Europea del Medicamento (EMA), la AEMPS y por numerosas instituciones médicas nacionales e internacionales.
Los datos de eficacia y seguridad se basan en estudios y ensayos clínicos realizados con condroitin sulfato de calidad farmacéutica, que no debemos confundir con preparados dietéticos comercializados en Estados Unidos o Reino Unido (nutracéuticos), no aprobados por la FDA y que no cumplen con las exigencias de calidad de la EMEA. Actualmente hay 2 tipos de condroitín con calidad y categoría de fármacos aprobados y comercializados en Europa, uno de origen bovino y otro de origen aviar.
Sociedades de prestigio, nacionales e internacionales, y sus grupos de medicina basada en la evidencia (EULAR, Liga Europea de Reumatología; OARSI, Osteoarthritis Research Society International; SER, Sociedad Española de Reumatología) apoyan su utilización en la artrosis de rodilla con el máximo nivel de evidencia (1A) y con el grado de recomendación más elevado (A). En la guía americana (American College of Rheumatology, ACR) no es evaluado, ya que no analiza la evidencia de fármacos sin la aprobación por la FDA, aunque lo encontramos recomendado como tratamiento de tercer escalón para la artrosis moderada en la guía americana de médicos de familia (American Family Physician). En Reino Unido, dado que este producto está comercializado dentro del grupo de nutracéuticos, no puede ser recomendado en las guías que elabora el NICE (National Institute for Health and Care Excellence).
Lamentablemente para los autores del trabajo, un mes después de publicarse, NICE ha dado a conocer su actualización. La publicación realizada en 2008, ya incluía la recomendación de: The use of glucosamine or chondroitin products is not recommended for the treatment of osteoarthritis (página 11). Por supuesto que NICE puede recomendar, o en este caso, desaconsejar el uso de los SYSADOAs, y de hecho los desaconseja. En el Reino Unido está solo comercializado como medicamento de prescripción la glucosamina hidroclorida (Alateris) A pesar de ello, NICE evalúa todos los trabajos disponibles

La revisión actualmente publicada incluye la metodología GRADE de todos los ensayos publicados, por supuesto, incluyendo los de calidad farmacéutica. Asimismo, dedica un amplio apartado a la evaluación económica para, al final resumir, su no recomendación de uso.
Realmente los datos presentados y la metodología del NICE merecen todo el valor y es de un gran significado para la toma de decisiones. En mi opinión, estos fármacos deben ser desfinanciados y su ahorro debería revertir en las mejoras necesarias de nuestra sanidad pública.

Espero que en la III Jornada Clínica de Reumatología, organzada por semFYC y cuyo principal patrocinador es BioIbérica, fabricante de condroitin sulfato, se discutan ampliamente los datos y recomendaciones del NICE. Una de las mesas está dedicada a la actualización en Artrosis y dos reumatólogos hablarán de dos ensayos clínicos de condroitin sulfato. 

sábado, 15 de febrero de 2014

Fumar no tranquiliza. Dejar de fumar mejora la salud mental

Fotografías de Matjin van de Griendt
http://www.martijnvandegriendt.nl/

Muchos de los fumadores consideran que fumar les proporciona bienestar y tranquilidad. Es uno de los argumentos más comunes para no dejar de fumar. Usar el tabaco como tranquilizante en momentos de estrés o de tristeza. Este patrón de comportamiento parece común a las personas que sufren o no problemas de salud mental.
Una reciente publicación del British Medical Journal (BMJ): Change in mental health after smoking cessation: systematic review and meta-analysis, de libre acceso -gracias- aporta luz a este tópico.
Aunque los fumadores creen que fumar tiene beneficios sobre la salud mental, existe una fuerte asociación entre el tabaquismo y la mala salud mental. Los fumadores con trastornos mentales tienden a fumar en mayor cantidad y con un importante grado de dependencia. 
El trabajo propone alguna explicación a este hecho: los beneficios podían ser falsamente atribuidos al tabaco, cuando éstos solo ofrecen la capacidad de los cigarrillos para abolir la abstinencia de la nicotina, no porque ofrezcan un efecto beneficioso sobre la salud mental. Los fumadores experimentan irritabilidad, ansiedad y tristeza cuando llevan un tiempo sin fumar, y estos sentimientos se alivian fumando, creando así la percepción de que fumar tiene beneficios psicológicos, mientras que es posible que el hecho de fumar es lo que pudo ocasionar estos problemas psicológicos en su inicio. Otro aspecto relevante sobre el tópico de los beneficios sobre la salud mental del tabaquismo afecta a los los pacientes con patología de salud mental. En ello, puede verse retrasada o evitada la intervención sobre el tabaco ante el temor a un posible agravamiento. De esa manera, las personas con trastornos de salud mental tienen una esperanza de vida ocho años menor que la esperanza de la población general. Es posible que esa diferencia pueda ser atribuida al tabaquismo.

En el trabajo publicado se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis para examinar la diferencia y los cambios que se producen en la salud mental entre las personas que dejan de fumar y las personas que continúan fumando. El estudio detalla minuciosamente la metodología .

Para los autores, existe una evidencia consistente de que dejar de fumar se asocia con mejoras en la depresión, la ansiedad, el estrés y la calidad de vida, en comparación con seguir fumando. La fuerza de asociación es similar tanto para la población general y las personas con trastornos de salud mental.

En sus conclusiones los autores: Los fumadores pueden estar seguros de que dejar de fumar está asociado a beneficios para la salud mental. Esto hecho también podría ayudar a superar las barreras que los médicos tienen hacia la intervención con los fumadores con problemas de salud mental. Desafiando la suposición generalizada de que el tabaquismo tiene beneficios para la salud mental, los médico podrían motivar a los fumadores a dejar de fumar.

jueves, 13 de febrero de 2014

Y la gripe ¿como va? A menos, gracias.

- En la semana 06/2014 se observa por segunda semana consecutiva un descenso de la onda epidémica gripal, con una tasa de incidencia de gripe de 151,24 casos por 100.000 habitantes.
- Se observa una circulación mixta de virus A(H1N1)pdm09 y A(H3), con el 60% y 40% de detecciones centinela, respectivamente; la tasa de detección viral en la semana 05/2014 es del 34%.
- La tasa de detección de VRS es del 12%, en descenso desde la semana 52/2013 (43%).
- Desde el inicio de la temporada 2013-2014 se han notificado doce brotes de gripe en siete CCAA (9 en residencias geriátricas, 1 en un colegio y 2 en otras instituciones de cuidados de larga estancia), siete por virus A(H3) y cinco por virus de la gripe A(H1N1) pdm09.
- Desde la semana 40/2013 se han notificado 1.513 casos graves hospitalizados confirmados de gripe en 17 CCAA, 79% A(H1N1)pdm09 y 21% A(H3), entre los subtipados. Entre los casos graves hospitalizados confirmados de gripe se han registrado 141 defunciones, 60% por virus A(H1N1) pdm09, 15% por virus A(H3), y 25%por virus A no subtipado.
- En Europa, una vez iniciada la temporada estacional de gripe 2013-2014, aumenta la actividad gripal con una circulación mixta de virus A(H1N1)pdm09 (49%) y A(H3) (51%). En EUA y Canadá se observa un ligero descenso de esta, asociada en ambos casos a la circulación predominante de A (H1N1)pdm09.
La evolución de la temporada gripal avanza de manera previsible, y afortunadamente, disminuyendo.


Dado que el tema de las defunciones directamente atribuidas a la "gripe A" es de especial interés para periodistas y políticos que generan alarma social y se plantean repartir oseltamivir en los centros sanitarios, no hace ni dos semanas, traslado directamente la información recopilada:
Defunciones en casos graves hospitalizados confirmados de gripe
Desde la semana 40/2013 se han registrado 141 defunciones por gripe confirmadas por laboratorio, 60% por virus A (H1N1) pdm09, 15% por virus A(H3), y 25% por virus A no subtipado). Las defunciones se han producido en 15 CCAA.
El 88% de los pacientes eran mayores de 44 años; 31% pertenecían al grupo de 44-65 años y 57% al de mayo-res de 64 años. El 86% de las defunciones por A(H3) se produjeron en los mayores de 64 años, mientras que el porcentaje de defunciones por A(H1N1)pdm09, en este grupo de edad, es del 48%. En los grupos de adultos jóvenes y de mediana edad se producen el 50% de las defuncio-nes por A(H1N1)pdm09 (15% en 15-44 años y 35% en 45-64 años).
El 94% de los casos fallecidos presentaba alguna enfermedad crónica subyacente. El 66% (65/99) de los pacientes susceptibles de ser vacunados no habían recibido la vacuna antigripal de esta temporada.
Toda la información procede del Informe Semanal de Vigilancia de la Gripe en España (Semana 6/2014) del Instituto de Salud Carlos III